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准确识别联合实时治疗评估，ASUC 处理思路很清晰
撰文 | 一条锦鲤
2025年第33届欧洲胃肠病学联合会周（UEGW）在柏林进行，本次会议聚焦胃肠病学各个亚专科的最新研究和进展，也重视专业医生的继续教育和成长。来自比利时的两位青年医生Thibault Taelman和Peter Bosssuyt带来了处理急性重症（ASUC）为主题的学术分享。在此我们做一梳理，与您分享。
图1：大会现场
诊断ASUC：依赖临床表现+实验室检查
溃疡性结肠炎（UC）是一种自身免疫性非特异性肠道炎症性疾病，常累及直肠和结肠黏膜层，以反复发作的腹泻、腹痛、黏液脓血便为典型症状。在UC患者中，有25%会经历急性重症发作。其中1/4患者的首次疾病表现即为ASUC。
ASUC是UC的一种危及生命的并发症，核心表现为：每日6次及以上黏液脓血便且伴至少有1项全身重度症状（包括心率>90bpm；体温>37.8℃；血红蛋白<105g/L及血沉（ESR）＞30mm/h）。目前临床更常用C反应蛋白（CRP）替代ESR评估炎症水平，ESR＞30mm/h大致相当于CRP=12mg/L。
ASUC的入院后：这些评估缺一不可
患者入院后应按照体格检查、实验室检查、影像学检查及预后评估启动初始评估。
▎检查
体格检查部分应重点监测心率、血压、体温，评估生命体征稳定性；实验室检查应完血常规、CRP、白蛋白、肾功能及电解质，明确炎症水平与脏器功能；同时应进行粪便细菌培养观察有无艰难梭菌感染。
▎影像学检查
若患者腹部轻度压痛且CRP中度升高，腹部平片即可排除中毒性巨结肠；若表现为急腹症且CRP显著升高，需行腹部CT明确病变范围及是否合并脓肿、穿孔等并发症。乙状结肠检查需在入院24小时内完成。特别注意，因全结肠镜无额外获益且增加穿孔风险应避免使用。
▎镜下活检五五策略
主要目的是明确是否合并巨细胞病毒（CMV）感染，因合并CMV感染的患者预后更差，结肠切除可能更大。
▎预后预测
可采用ADMIT-ASC评分及ACE评分，ADMIT-ASC用于评估ASUC患者对糖皮质激素治疗应答率，若应答率极低应考虑是否直接启动挽救治疗或评估结肠切除术指征；ACS评分因其纳入人群包括非重症急性或慢性患者，故对ASUC患者预后评估价值有限。
图2：ASUC患者预后评估的两个评分系统
ASUC的治疗思路：因人而异进入维持治疗或挽救治疗
▎启动一线治疗
一线治疗的核心是60mg/d甲泼尼龙（或等效剂量）静脉给药，基础治疗包括：停用5-ASA（此阶段无额外获益）；启动低分子肝素（LMWH）预防血栓栓塞并启动静脉营养。
当前一线治疗尚有些关于抗生素与白蛋白应用的争议：理论上，感染可能诱发急性重症结肠炎，且重症患者肠道菌群多样性下降、优势致病菌增多。但成人研究显示抗生素无明确获益，仅1项针对儿童的研究显示联合使用万古霉素、阿莫西林、甲硝唑、多西环素可改善症状，但治疗5天及出院时粪便钙卫蛋白水平无显著差异，因此Thibault Taelman教授指出可以认为成人ASUC无抗生素使用指征。
现有证据认为低白蛋白患者治疗失败率及结肠切除术率更高，但有研究显示：入院前5天每日补充20g白蛋白联合标准治疗与单纯标准治疗相比，在糖皮质激素失败率、结肠切除术率及挽救治疗应答率上均无差异，因此Thibault Taelman教授指出成人ASUC无白蛋白补充指征。
▎糖皮质激素应答良好者应如何维持治疗？
在ACTIVE研究[1]中，研究者将糖皮质激素应答的患者随机分为英夫利西单抗+硫唑嘌呤组与硫唑嘌呤+糖皮质激素逐渐减量组，主要终点为52周治疗失败率。结果显示，硫唑嘌呤组＋激素逐渐减量组1年治疗失败率显著高于联合治疗组，因此对未使用过生物制剂的糖皮质激素应答患者，推荐英夫利西单抗联合硫唑嘌呤作为维持治疗方案。
▎糖皮质激素应答不佳者，可采取哪些挽救性治疗呢？
CySIF研究[2]共纳入了115例激素难治性ASUC且未使用过生物制剂的患者五五策略，受试者随机分为英夫利西单抗组（按标准方案给药，剂量为5mg/kg）和环孢素组（静脉环孢素初始治疗，目标血药浓度150-250ng/ml，治疗1周。后续转为口服环孢素维持治疗，总疗程98天）。同时两组患者应答后均需启动硫唑嘌呤治疗。结果显示两组复合终点（无应答、复发、3个月治疗中断、结肠切除术、死亡）及结肠切除术率无差异；安全性方面同样无显著差异。
在CySIF研究随访5年后，环孢素组超半数患者已切换为英夫利西单抗维持治疗。此时需进一步考虑用药剂量问题：由于部分患者对英夫利西单抗的清除率可能更高，且药物存在粪便丢失的情况。
有学者认为检测药物浓度对控制病情可能有一定意义：PREDICT-UC[3]研究比较了ASUC患者使用英夫利西单抗5mg/kg标准剂量与10mg/kg用药的疗效（图3），结果显示治疗7天的临床应答率无绝对差异。但进一步分析可见清除率高者治疗失败率更高，因此可以认为相较于固定剂量给药，基于药物监测和清除率的个体化剂量可能更有效。
图3：有关英夫利西单抗药物剂量的讨论
除了环孢素和英夫利西单抗，仍有其他潜在挽救药物可考虑尝试：维得利珠单抗和乌司奴单抗适合作为“桥接治疗”用于应答患者； JAK抑制剂（如托法替布、乌帕替尼）优势在于起效快、半衰期短，可降低手术相关并发症风险，当前临床关注度高，但数据有限。目前无JAK抑制剂用于挽救治疗的随机对照试验，且需警惕血栓栓塞风险，相关试验仍在进行中。
小结
在处理ASUC时：
1、初始治疗：立即启动静脉糖皮质激素（甲泼尼龙等效剂量60mg/日），同时停用5-ASA、给予LMWH预防血栓、静脉补液及营养。
2、应答评估：治疗3-5天评估糖皮质激素应答情况：
3、应答患者：逐渐减量糖皮质激素；未使用过生物制剂者，按ACTIVE研究推荐，采用“英夫利西单抗+硫唑嘌呤”维持治疗；已使用过生物制剂者，选择其他进阶治疗。
4、无应答患者：
未使用过生物制剂：选择英夫利西单抗或环孢素（多数患者后续需转换为英夫利西单抗）；
已使用过生物制剂：可考虑JAK抑制剂（数据有限，需谨慎）；
挽救治疗无应答：优先评估结肠切除术指征；若考虑二线挽救治疗，需注意患者此时已极度虚弱，风险较高。
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参考文献：
[1]Amiot A et al. Top-down infliximab plus azathioprine versus azathioprine alone in patients with acute severe ulcerative colitis responsive to intravenous steroids: a parallel, open-label randomised controlled trial, the ACTIVE trial. Gut. 2025 Jan 17;74(2):197-205. doi: 10.1136/gutjnl-2024-333281. PMID: 39586616.
[2]Laharie D et al. Ciclosporin versus infliximab in patients with severe ulcerative colitis refractory to intravenous steroids: a parallel, open-label randomised controlled trial. Lancet. 2012 Dec 1;380(9857):1909-15. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61084-8. Epub 2012 Oct 10. PMID: 23063316.
[3]Li Wai Suen CFD et al. Early Infliximab Levels and Clearance Predict Outcomes After Infliximab Rescue in Acute Severe Ulcerative Colitis: Results From PREDICT-UC. Gastroenterology. 2025 Jul 21:S0016-5085(25)05777-4. doi: 10.1053/j.gastro.2025.07.020. Epub ahead of print. PMID: 40701396.
责任编辑：叶子
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